各種給付申請様式
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組合員資格・掛金負担金関係様式
※ 年金関係様式にも関連の様式があります。

組合員資格取得届書(標準報酬新規・転入基礎届を兼ねる)
常勤的非常勤職員に関する証明書
組合員資格喪失報告書
組合員種別異動報告書
組合員転出・転入届書
外国の地方公共団体の機関等の派遣職員となった組合員の届出書
外国の地方公共団体の機関等の派遣職員であった期間が終了した組合員の届出書
公益的法人等派遣職員に係る組合員異動報告書
継続長期組合員資格取得届書
継続長期組合員資格喪失届書
氏名・住所・振込先変更申告書
育児休業等掛金免除申出書
育児休業等掛金免除変更申出書
育児休業等終了時改定申出書(標準報酬育児休業等終了時改定基礎届を兼ねる)
産前産後休業掛金免除申出書
産前産後休業掛金免除変更申出書
産前産後休業掛金免除・育児休業等掛金免除申出書【複合版】
産前産後休業終了時改定申出書(標準報酬産前産後休業終了時改定基礎届を兼ねる)
養育期間標準報酬月額特例 申出書 終了届出書
定時決定届・随時改定届・標準報酬訂正届
標準期末手当等届
月例報告変更届
期末手当等報告書


被扶養者関係様式

被扶養者申告書 被扶養者認定・認定取消申告例と記入例
被扶養者調査回答・申告書
扶養事実届出書
給与支払等証明書
老人保健法の障害認定等に係る届出書
組合員証等返還不能理由書
雇用保険の受給に関する証明書
国民年金第3号被保険者資格取得・種別変更・種別確認(3号該当)・資格喪失・死亡・氏名・生年月日・性別変更(訂正)・被扶養配偶者非該当届
国民年金被保険者住所変更届
組合員証等再交付申請書
基準収入額適用申請書
特定疾病療養受療証交付申請書
限度額適用認定申請書

任意継続組合員関係様式

任意継続組合員資格取得申出書
任意継続組合員資格喪失届出書
任意継続掛金還付請求書
任意継続組合員変更届書

短期給付関係様式

入院時食事療養費差額申請書
療養費・家族療養費・高額療養費請求書
療養費・家族療養費・高額療養費請求書(海外用)
高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付 申請書(共済組合用)
移送費・家族移送費請求書
出産費・家族出産費請求書
出産費・家族出産費(事前申請用)
出産費・家族出産費 差額請求書 内払金支払依頼書
埋葬料・家族埋葬料請求書
傷病手当金請求書
出産手当金請求書
休業手当金請求書
育児休業手当金請求、変更請求書
育児休業実績証明書
報酬支給額証明書
介護休業手当金請求書
弔慰金・家族弔慰金請求書
災害見舞金請求書(平成27年9月30日までの事由発生)
災害見舞金請求書(平成27年10月1日以降の事由発生)
事故速報
損害賠償申告書
第三者の行為による傷病届(共済組合)
事故発生状況報告書
念書
公務災害認定申請者報告書

年金関係様式

年金加入期間等報告書
年金加入期間確認請求書(共済用) 年金加入期間確認請求書(共済用)記入例
退職届書
履歴書
組合員期間等証明書
退職事由に関する証明書(組合員期間が20年以上(施行法における20年みなしを含む。)ある者に限る。)
年金待機者等異動報告書
年金待機者等死亡届書

上記以外の様式は、全国市町村職員共済組合連合会ホームページ「年金ガイド―各種申請書」をご覧下さい。
URL : http://www.shichousonren.or.jp/

保健事業関係様式

検診料助成利用申請書(共済組合へ直接請求してください)
人間ドック等助成金交付申請書
婦人ガン検診等受診報告書
スポーツ奨励助成申請書
スポーツ奨励助成金使途報告書
メンタルヘルス研修会等実施費用助成金交付申請書

貸付事業関係様式

貸付申込書(普通・特別)(共済組合へ直接請求してください)
貸付申込書(住宅・災害・在宅介護対応住宅)(共済組合へ直接請求してください)
貸付申込書(高額医療・出産)(共済組合へ直接請求してください)
資金計画書
借入状況等申告書
償還猶予申出書
建築確約書
計画変更承認願

保健事業関係様式

特定健診除外者報告書(excel)
特定健康診査受診券等再交付申請書(excel)


長野県市町村職員共済組合
〒380-8586 長野市権堂町2201番地 権堂イーストプラザND