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所属担当者の皆様へ
ここに掲げている様式は、一部を除き所属所長を経由し当組合へ提出することとなりますので、お間違えのないようお願いします。
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（PDF形式）
（Excel形式）
（Word形式）
| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 組合員資格取得届書（標準報酬新規・転入基礎届）（一般組合員等） |
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| 2 | 組合員資格取得届書（標準報酬新規・転入基礎届）（短期組合員等） |
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| 3 | 会計年度任用職員に関する証明書 |
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| 4 | 組合員資格喪失報告書（一般組合員等） |
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| 5 | 組合員資格喪失報告書（短期組合員等） |
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| 6 | 組合員種別異動報告書 |
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| 7 | 組合員転出・転入届書 |
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| 8 | 外国の地方公共団体の機関等の派遣職員となった組合員の届出書 |
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| 9 | 外国の地方公共団体の機関等の派遣職員であった期間が終了した組合員の届出書 |
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| 10 | 継続長期組合員資格取得届書 |
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| 11 | 継続長期組合員資格喪失届書 |
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| 12 | 氏名・住所・振込先・個人番号変更申告書 |
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| 13 | 育児休業等掛金免除申出書 |
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| 14 | 育児休業等掛金免除変更申出書 |
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| 15 | 育児休業等終了時改定申出書（標準報酬育児休業等終了時改定基礎届） |
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| 16 | 産前産後休業掛金免除申出書 |
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| 17 | 産前産後休業掛金免除変更申出書 |
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| 18 | 産前産後休業掛金免除・育児休業等掛金免除申出書【複合版】 |
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| 19 | 産前産後休業終了時改定申出書（標準報酬産前産後休業終了時改定基礎届） |
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| 20 | 養育期間標準報酬月額特例 申出書 終了届出書 |
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| 21 | 標準報酬定時決定基礎届・標準報酬随時改定基礎届・標準報酬訂正届 |
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| 22 | 標準期末手当等の額決定基礎届 |
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| 23 | 月例報告変更届 |
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| 24 | 年間報酬の平均で算定することの申立書（定時決定用） |
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| 25 | 標準報酬定時決定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等（定時決定用） |
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| 26 | 年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用） |
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| 27 | 標準報酬随時改定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等（随時改定用） |
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| 28 | 組合員適用区分変更届（39）（短期組合員等→一般組合員等） |
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| 29 | 組合員適用区分変更届（39）（一般組合員等→短期組合員等） |
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| 30 | 産前産後休業に係る標準報酬定時決定保険者算定申出書、標準報酬定時決定基礎届・保険者算定申立に係る報酬の比較 |
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| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 組合員証等再交付申請書 |
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| 2 | 基準収入額適用申請書 |
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| 3 | 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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| 4 | 限度額適用認定申請書 |
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| 5 | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
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| 6 | 組合員証等返納不能届出書 |
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| 7 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
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| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 被扶養者申告書 |
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| 2 | 被扶養者調査回答・申告書 |
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| 3 | 扶養事実届出書 |
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| 4 | 給与支払等証明書 |
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| 5 | 雇用保険の受給に関する証明書 |
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| 6 | 同意書〔地方税関係情報取得同意書B〕 |
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| 7 | 被扶養者から外れる旨の申出書 |
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| 8 | 国民年金第３号被保険者関係届 |
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| 9 | 国民年金第３号被保険者住所変更届 |
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| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 任意継続組合員資格取得申出書 |
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| 2 | 任意継続組合員資格喪失届出書 |
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| 3 | 任意継続掛金還付請求書 |
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| 4 | 任意継続組合員変更届出書 |
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| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 支払未済の短期給付請求書 |
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| 2 | 公金受取口座情報を利用するために必要な特定個人情報の提供及び利用に係る事務の実施についての同意書 |
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| 3 | 入院時食事療養費差額請求書 |
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| 4 | 同意書〔地方税関係情報取得同意書Ａ〕 |
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| 5 | 療養費・家族療養費・高額療養費請求書 |
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| 6 | 療養費・家族療養費・高額療養費請求書（海外用） |
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| 7 | 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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| 8 | 高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付 申請書（共済組合用） |
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| 9 | 移送費・家族移送費請求書 |
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| 10 | 出産費・家族出産費請求書 |
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| 11 | 出産費・家族出産費請求書（事前申請用） |
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| 12 | 出産費・家族出産費 差額請求書 内払金支払依頼書 |
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| 13 | 埋葬料・家族埋葬料請求書 |
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| 14 | 傷病手当金請求書 |
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| 15 | 出産手当金請求書 |
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| 16 | 休業手当金請求書 |
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| 17 | 育児休業手当金請求、変更請求書 |
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| 18 | 育児休業実績証明書 |
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| 19 | 報酬支給額証明書 |
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| 20 | 介護休業手当金請求書 |
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| 21 | 弔慰金・家族弔慰金請求書 |
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| 22 | 災害見舞金請求書 |
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| 23 | 事故速報 |
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| 24 | 損害賠償申告書 |
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| 25 | 第三者の行為による傷病届（共済組合） |
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| 26 | 事故発生状況報告書 |
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| 27 | 念書 |
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| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 年金加入期間等報告書 |
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| 2 | 年金受給権者再就職届書（組合員用） |
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| 3 | 退職届書・組合員期間等証明書 |
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| 4 | 履歴書 |
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| 5 | 年金待機者死亡届書 |
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| 6 | 年金待機者異動報告書 |
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| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 検診料助成利用申請書 ※共済組合へ直接請求してください | ||
| 2 | 人間ドック等助成金交付申請書 |
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| 3 | 婦人ガン検診等受診報告書 |
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| 4 | スポーツ奨励助成金交付申請書 |
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| 5 | メンタルヘルス研修会・健康講座実施費用助成金交付申請書 |
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| 6 | インフルエンザ予防接種費用助成金申請書 |
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| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 貸付申込書（普通・特別） ※共済組合へ直接請求してください | ||
| 2 | 貸付申込書（住宅・災害・在宅介護対応住宅） ※共済組合へ直接請求してください | ||
| 3 | 貸付申込書（高額医療・出産） ※共済組合へ直接請求してください | ||
| 4 | 貸付申込調書 |
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| 5 | 借入状況等申告書 |
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| 6 | 償還猶予申出書 |
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| 7 | 建築確約書 |
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| 8 | 計画変更承認願 |
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| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 特定健診除外者報告書 |
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| 2 | 特定健康診査受診券等再交付申請書 |
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