各種申請様式

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組合員資格・掛金負担金関係様式

年金関係様式にも関連の様式があります。
名称 様式
組合員資格取得届書(標準報酬新規・転入基礎届) PDF
常勤的非常勤職員に関する証明書 PDF
組合員資格喪失報告書 PDF
組合員種別異動報告書 PDF
組合員転出・転入届書 PDF
外国の地方公共団体の機関等の派遣職員となった組合員の届出書 PDF
外国の地方公共団体の機関等の派遣職員であった期間が終了した組合員の届出書 PDF
公益的法人等派遣職員に係る組合員異動報告書 PDF
継続長期組合員資格取得届書 PDF
継続長期組合員資格喪失届書 PDF
氏名・住所・振込先・個人番号変更申告書 PDF
育児休業等掛金免除申出書 PDF
育児休業等掛金免除変更申出書 PDF
育児休業等終了時改定申出書(標準報酬育児休業等終了時改定基礎届) PDF
産前産後休業掛金免除申出書 PDF
産前産後休業掛金免除変更申出書 PDF
産前産後休業掛金免除・育児休業等掛金免除申出書【複合版】 PDF
産前産後休業終了時改定申出書(標準報酬産前産後休業終了時改定基礎届) PDF
養育期間標準報酬月額特例 申出書 終了届出書 PDF
標準報酬定時決定基礎届・標準報酬随時改定基礎届・標準報酬訂正届 PDF
標準期末手当等の額決定基礎届 PDF
月例報告変更届 PDF
年間報酬の平均で算定することの申立書(定時決定用) PDF
標準報酬定時決定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等(定時決定用) PDF
年間報酬の平均で算定することの申立書(随時改定用) PDF
標準報酬随時改定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等(随時改定用) PDF

組合員証等関係様式

名称 様式
組合員証等再交付申請書 PDF
基準収入額適用申請書 PDF
特定疾病療養受療証交付申請書 PDF
限度額適用認定申請書 PDF
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 PDF
組合員証等返納不能理由書 PDF

被扶養者関係様式

名称 様式
被扶養者申告書 PDF
被扶養者調査回答・申告書 PDF
扶養事実届出書 PDF
同意書〔地方税関係情報取得同意書B〕 PDF
給与支払等証明書 PDF
雇用保険の受給に関する証明書 PDF
国民年金第3号被保険者関係届 PDF
国民年金第3号被保険者住所変更届 PDF

任意継続組合員関係様式

名称 様式
任意継続組合員資格取得申出書 PDF
任意継続組合員資格喪失届出書 PDF
任意継続掛金還付請求書 PDF
任意継続組合員変更届書 PDF

短期給付関係様式

名称 様式
支払未済の短期給付請求書 PDF
入院時食事療養費差額請求書 PDF
同意書〔地方税関係情報取得同意書A〕 PDF
療養費・家族療養費・高額療養費請求書 PDF
療養費・家族療養費・高額療養費請求書(海外用) PDF
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 PDF
高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付 申請書(共済組合用) PDF
移送費・家族移送費請求書 PDF
出産費・家族出産費請求書 PDF
出産費・家族出産費(事前申請用) PDF
出産費・家族出産費 差額請求書 内払金支払依頼書 PDF
埋葬料・家族埋葬料請求書 PDF
傷病手当金請求書 PDF
出産手当金請求書 PDF
休業手当金請求書 PDF
育児休業手当金請求、変更請求書 PDF
育児休業実績証明書 PDF
報酬支給額証明書 PDF
介護休業手当金請求書 PDF
弔慰金・家族弔慰金請求書 PDF
災害見舞金請求書 PDF
事故速報 PDF
損害賠償申告書 PDF
第三者の行為による傷病届(共済組合) PDF
事故発生状況報告書 PDF
念書 PDF

年金関係様式

名称 様式
年金加入期間等報告書 PDF
年金加入期間確認請求書(共済用) PDF
年金加入期間確認請求書(共済用)記入例 PDF
退職届書 PDF
履歴書 PDF
組合員期間等証明書 PDF
退職事由に関する証明書(組合員期間が20年以上(施行法における20年みなしを含む。)ある者に限る。) PDF
年金待機者異動報告書 PDF
年金待機者死亡届書 PDF
年金受給権者再就職届書(組合員用) PDF

上記以外の様式は、全国市町村職員共済組合連合会ホームページ「年金ガイド―各種申請書」をご覧下さい。

保健事業関係様式

名称 様式
検診料助成利用申請書
共済組合へ直接請求してください
 
人間ドック等助成金交付申請書 PDF
婦人ガン検診等受診報告書 PDF
スポーツ奨励助成金交付申請書 PDF
メンタルヘルス研修会等実施費用助成金交付申請書 PDF

貸付事業関係様式

名称 様式
貸付申込書(普通・特別)
共済組合へ直接請求してください
 
貸付申込書(住宅・災害・在宅介護対応住宅)
共済組合へ直接請求してください
 
貸付申込書(高額医療・出産)
共済組合へ直接請求してください
 
貸付申込調書 PDF
借入状況等申告書 PDF
償還猶予申出書 PDF
建築確約書 PDF
計画変更承認願 PDF

特定健康診査・特定保険指導関係様式

名称 様式
特定健診除外者報告書 PDF
特定健康診査受診券等再交付申請書 PDF

使い方ガイド

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